El sistema sanitario español va a enfrentarse a importantes retos en los próximos años, en gran parte derivados del previsible incremento de la demanda y, en todo caso, relacionados con las dificultades financieras que de manera generalizada afectan a todos los sectores. El sector sanitario es importante en el conjunto de la economía española –emplea a más de 1 millón de personas y gestiona un presupuesto de alrededor de 60.000 millones de euros- pero tiene un peso enorme en el ámbito de las comunidades autónomas, en las que supone más de la tercera parte del presupuesto. La sanidad española lleva ya algunos años sometida a tensiones importantes, con un déficit acumulado que a día de hoy se acerca a los 15.000 millones de euros y una estructura asistencial que, a pesar de todo, ha seguido creciendo hasta ayer mismo.
La sanidad es una pieza básica del Estado de Bienestar, pero una pieza que, en su funcionamiento, está empezando a chirriar. Y es precisamente a causa de esa deficiencia que el carácter esencial de lo que representa en tanto que conquista social puede llegar a estar en peligro.
De esa situación no debe deducirse, sin embargo, que haya que plantearse una modificación de los principios sobre los que se asienta el sistema y que tiene que ver con la cobertura pública universal y la equidad en el acceso. Pero sí de la manera en que el sistema funciona, con unas ineficiencias en aspectos importantes que a las administraciones públicas les cuesta reconocer, pero que la crisis financiera no ha hecho más que dejar al descubierto. No son nuevas ni mucho menos, existían desde hace tiempo y expertos independientes lo habían puesto en evidencia, pero ahora ya no pueden ocultarse.
Como previsiblemente tardaremos años en ver que nuestra maltrecha economía se recupera definitivamente, dos cosas son absolutamente necesarias en estos momentos: primero, hacer los cambios esenciales que permitan mantener vigentes los grandes principios de la sanidad pública y, segundo, establecer las bases para no volver a caer en los mismos errores del pasado, facilitados por una situación económica favorable junto con la natural, pero no siempre sensata, propensión de muchos responsables políticos a gastar sin mayores consideraciones cuando hay dinero disponible.
Recorte versus Reforma
Sin embargo, y a pesar de todo, no se vislumbran grandes -ni en realidad tan siquiera pequeños- cambios en el futuro inmediato. Tanto el Gobierno del Estado como algunos gobiernos autonómicos han adoptado de momento políticas cortoplacistas de congelación del gasto, incluso pequeños recortes, pero en ningún caso se ha apuntado a verdaderos procesos de reforma. Padecemos lo que Donald Sull, profesor de la London Business School, denomina “inercia activa”, consistente en una propensión incontrolable a hacer progresivamente más de lo mismo, sin modificaciones en lo esencial.
Hay varios cambios, no obstante, que deberían ser inaplazables. En lo que se refiere al propio funcionamiento del sistema la palabra clave es “productividad” y la acción que habría que ejecutar es, simple y llanamente, su mejora. Apenas ha cambiado en los últimos años, y ello a pesar de importantes progresos en la tecnología. En otros entornos no sanitarios, la tecnología –especialmente las TIC- ha permitido un salto neto a niveles superiores de productividad.
El informe FEDEA – McKinsey de 2009, “Impulsar un cambio posible en el Sistema Sanitario”, evidencia que la productividad en los hospitales públicos, medida en intervenciones por médico, no ha mejorado desde 1995. El incremento de actividad que se ha producido desde aquellos años y del que los políticos de uno y otro signo sistemáticamente se han mostrado orgullosos, ha venido derivado casi exclusivamente del incremento de las plantillas.
Por tanto, una primera consideración: Hay que introducir inteligentemente la tecnología y racionalizar la organización para que realmente mejore la productividad y se promueva con ello una gestión eficiente de todos los procesos asistenciales.
Determinantes de la salud
Por fuera del Sistema de Salud y su estructura organizativa tenemos otro importante problema. Gastamos mucho dinero en producir asistencia médica y muy poco en impedir que la gente enferme. Aún más, se aprueban iniciativas (o se mantienen políticas) en otro ámbitos -no sanitarios- sin prestar atención al impacto que tienen sobre la salud de los ciudadanos, y muchas veces, a pesar de disponer de indicios claros en el sentido de que sus consecuencias son negativas.
Por consiguiente, para que el Sistema sea sostenible en el largo plazo, es preciso reducir la morbilidad, mejorando la salud de los ciudadanos. Ello implica prevenir la enfermedad y promover la salud, en otras palabras, introducir en serio y con todas sus consecuencias la salud pública, el pariente pobre de todo el gran aparato sanitario, y no arrinconar en la práctica sus actuaciones. Lo que supone trabajar más y mejor en la reducción de los riesgos para la salud que abundan en las sociedades avanzadas, prestar atención a los estilos de vida (poniendo dificultades para ciertos comportamientos y facilitando otros), a la sanidad ambiental, a la educación sanitaria y a la salud alimentaria (reduciendo, por ejemplo, el coste de producción de determinados productos).
Obviamente también es necesario que la gente sea más consciente de cómo preservar su propia salud y asuma en parte esa responsabilidad: ocupamos una poco elogiable segunda posición europea en número de fumadores y vamos progresando en número de obesos. Sin duda, a ello ayudaría contar con los incentivos adecuados, como precio más asequible y disponibilidad de ciertos alimentos y mayores oportunidades de practicar ejercicio físico.
El futuro de la vacunación
Las vacunas constituyen un instrumento clave en la salud pública y este papel se verá reforzado en el futuro inmediato. Tanto las enfermedades infecciosas como las no infecciosas –y esto es lo novedoso- caen dentro de las posibilidades preventivas y terapéuticas de la vacunación. Es por ello que las poblaciones susceptibles de estrategias vacunales se irán ampliando en los próximos años. En particular, los últimos esfuerzos en I+D se dirigen contra el distintos tipos de cáncer y en concreto contra una serie de nuevos antígenos.
Ya existen vacunas que incorporan este tipo de antígenos en fases avanzadas de ensayos clínicos con resultados prometedores. Incluso, sería posible pensar que, para individuos con mutaciones que incrementen la propensión a distintos tipos de tumores, pudiera procederse a una inmunización profiláctica. Se trabaja así mismo en la tolerancia frente a autoantígenos para hacer frente a patologías como la esclerosis múltiple o la diabetes. Incluso se plantea controlar la aterosclerosis o la Enfermedad de Alzheimer inmunizando contra fracciones del colesterol o la proteína amiloide.
La mayor amenaza para estos nuevos desarrollos tiene que ver con los elevados costes de la tecnología. Para que la industria lo aborde con éxito es importante que los gobiernos establezcan las prioridades y garanticen mercados en base al interés que determinadas acciones tienen para la salud pública e incluso para la eficiencia de los sistemas de salud.
Nuevas tecnologías en vacunas
La prevención de la enfermedad a través de la vacunación ofrece, por consiguiente, un buen ejemplo de cómo la tecnología puede ser aplicada a reducir la morbilidad y hacer sostenible el sistema sanitario e incluso a evitar el efecto negativo que sobre la economía tienen las grandes epidemias. Los avances científicos aplicados al diseño y producción de vacunas han sido notables en los últimos años con la aparición de la biología molecular y la ingeniería genética y, previsiblemente, lo seguirán siendo de la mano de la nanotecnología en el futuro inmediato.
Este tipo de desarrollo, aplicado a las vacunas, es particularmente valioso tanto cuando se quiere aumentar la interacción del antígeno transportado en nanopartículas con las células del sistema inmune nato, como cuando se trata de transportar antígenos a través de superficies mucosas (lo que permite su administración por vías no invasivas). También en el tránsito de las vacunas naturales –lentas de producir y costosas- a las sintéticas. Las nanovacunas serán fundamentales, por ejemplo, para la prevención de enfermedades como el SIDA o el cáncer de ovario. Y las vacunas sintéticas lo serán, a su vez, para responder con eficacia a nuevas amenazas infecciosas. Y esto reviste una trascendencia especial. Se ha estimado que una nueva pandemia gripal tendría unas consecuencias económicas globales superiores al trillón de dólares, debido a restricciones en los desplazamientos y en el comercio, sin contar con el coste atribuible a la eventual mortalidad evitable.
Hoy en día, un virus circulante en una población puede haber cambiado sustancialmente para cuando la vacuna específica esté disponible. Y aún esto es relativo. La alta tasa de mutación del virus de la gripe y los largos periodos necesarios para la producción de la vacuna con las tecnologías actuales, dificulta que pueda producirse en tiempo y forma una vacuna específica y adecuada a una cepa nueva (y hay variaciones incluso entre lugares bastante próximos entre sí).
Las cepas pueden también mutar dentro de la misma campaña de vacunación con lo que la efectividad de la vacuna puede verse reducida sustancialmente. Por tanto, resulta esencial invertir en nuevas tecnologías para hacer frente a nuevas amenazas. Las vacunas sintéticas basadas en la rápida identificación del DNA viral, la síntesis de los genes responsables de respuesta inmunitaria, la transmisión electrónica de los datos y la producción y administración local utilizando nanopartículas, forman parte de un avance tecnológico que permite disponer de una cantidad suficiente de producto en los lugares donde se necesita en el plazo de pocas semanas tras el comienzo de la epidemia y a un precio –un asunto crítico- muy inferior al de las alternativas actuales.
El tiempo es aquí vital. Los estudios epidemiológicos más recientes sugieren que los programas de vacunación en masa reducen significativamente el número total de infectados sólo si se inician dentro de los primeros tres meses del comienzo de la epidemia de gripe. Más allá de los cuatro meses, la mortalidad y la morbilidad se reducen sólo de manera marginal.
Gasto sanitario y envejecimiento
Un reciente documento del Instituto de Estudios Fiscales –“Proyección del Gasto Sanitario” por A. Blanco y R. Urbanos- demuestra que es precisamente la morbilidad y no el efecto demográfico del envejecimiento de la sociedad lo que disparará el gasto en el futuro haciendo la sanidad pública insostenible si no se hace nada al respecto.
La confusión deriva del elevado gasto sanitario que se produce a lo largo del último año de vida de las personas. Controlando este factor se observa que los modelos de simulación son muy sensibles al hecho de que la prolongación de la esperanza de vida se acompañe de un aumento equivalente, mayor o menor, respectivamente, de la expectativa de supervivencia en situación de buena salud. De nuevo hay que insistir en la importancia de replantearse la actuación sobre determinantes sociales y económicos que contribuyen a la mantener y mejorar la salud de los ciudadanos aunque no tengan relación con la atención sanitaria.
Lo “crónico” y lo “agudo”
Junto a la necesidad de mantener a la población más sana, se acompaña la importancia de gestionar correctamente las patologías crónicas asociadas o no al envejecimiento. La gestión de estas enfermedades, con un énfasis en la prevención de sus efectos, implica tanto el uso racional de la tecnología adecuada –incluidos medicamentos- como la actuación en el entorno adecuado.
Esto, obviamente, resulta más sencillo de expresar que de hacer. Son muchos los cambios que habría que hacer en la estructura y organización de los sistemas de salud para alterar el “statu quo” de organizaciones centradas en lo “agudo” y que funcionan como si no existiera lo “crónico”. Sólo unos pocos datos sirven para evidenciar el absurdo de esta situación: el 80% de las consultas en atención primaria se relacionan con enfermedades crónicas que, por otro lado, representan el 60% de los ingresos hospitalarios y un 70% del gasto sanitario.
Hay que invertir por consiguiente en prevención, por una parte, pero también en minimizar los efectos de las patologías crónicas asociadas con frecuencia al envejecimiento, sin importar –este sería un profundo cambio en la concepción de la política sanitaria- que el impacto de estas iniciativas sólo sea visible a largo plazo. No es difícil entender que es precisamente a causa de esa escasa visibilidad que no han existido los incentivos necesarios para promover este tipo de políticas.
Coste-efectividad en las políticas y en las tecnologías
Es por ello que deben promoverse políticas coste-efectivas siempre en términos de contribución a la salud considerando determinantes sociales o actividades directamente sanitarias sean estas preventivas o terapéuticas. El concepto de coste-efectividad, que se encuentra perfectamente instalado en la literatura económica, no ha trascendido –sorprendentemente- como debiera a los procesos de toma de decisiones en política sanitaria, que se llevan a cabo sin garantías de racionalidad, en ausencia de una mínima transparencia y, por supuesto, al margen de cualquier debate público.
No deberían, por consiguiente, incorporarse tecnologías -en sentido amplio- que no superen un mínimo de coste-efectividad previamente establecido, siguiendo la pauta que ya han establecido algunos países como, por ejemplo, el Reino Unido. Una consecuencia inmediata sería la priorización de todas aquellas prestaciones con mayor impacto en el mantenimiento de la salud y en el tratamiento resolutivo de las enfermedades. Y, por supuesto, sería una señal inconfundible para producir y ofertar las tecnologías más eficaces.
Un planteamiento de coste-efectividad no puede, en todo caso, ceñirse a la esfera de las tecnologías médicas sean estas terapéuticas o preventivas. Sería deseable ampliar al objetivo a todas las políticas públicas, específicamente a las políticas públicas que tienen que ver con el bienestar, aunque no formen parte directamente del sector salud. Políticas que afectan a determinantes sociales de la salud como los niveles de educación, estatus laboral o condiciones generales de vida (vivienda, saneamiento, medio ambiente) son en ocasiones más coste-efectivas que las políticas estrictamente sanitarias y poseen un gran potencial en prevenir enfermedades, contribuyendo de esta forma a la sostenibilidad del sistema sanitario.
(*) Enrique Castellón es presidente del Consejo de Cross Road Biotech
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